Les grossesses à risque

Les grossesses à risque peuvent entrainer un accouchement prématuré et implique le transfert de la maman dans une maternité bénéficiant de tous les équipements qui permettront d'accueillir au mieux le nouveau né prématuré. Sur toutes les naissances prématurées, on considère qu'il y a 35% de prématurité induite, c'est à dire provoquée par une pathologie maternelle (50%) ou foetale (50%).

Repérer les grossesses à risque

Certaines femmes présentent, d'emblée, un risque élevé d'accouchement prématuré, notamment celles qui ont des antécédents d'accouchement prématuré ou de fausses couches tardives. Chez ces patientes, des travaux sont menés dès les premiers mois pour éviter la récidive lors d'une grossesse ultérieure. Actuellement, une approche thérapeutique préventive, utilisant de la progestérone naturelle par voie intramusculaire ou par voie vaginale, donne actuellement des résultats prometteurs. Donné de la 16e SA (semaines d'aménorrhées : nombre de semaines sans règles) à la 34e SA, ce traitement en phase d'évaluation diminue en effet de moitié le risque de naissance prématuré.

Le diagnostic de la Menace d'Accouchement Prématuré (MAP)

Il n'est pas rare de voir survenir des naissances prématurées chez des patientes dont l'examen clinique, même très récent, n'a montré aucun symptôme annonciateur. Pour autant, des outils diagnostiques existent et permettent d'évaluer le degré de risque réel d'accouchement prématuré. Les signes cliniques d'alerte sont les suivants :

• contractions utérines
• modifications du col de l'utérus
• fissure de la poche des eaux : des tests permettent de repérer la présence de liquide amniotique dans le vagin.

À ces données cliniques s'ajoutent des examens, qui apportent des éléments prédictifs du risque d'accouchement prématuré :

• La recherche de la fibronectine foetale dans les sécrétions vaginales : ce marqueur renseigne sur la présence d'une inflammation des membranes. Si le test est positif, c'est un argument d'hospitalisation
• L'échographie du col par voie vaginale : en donnant une mesure objective de la longueur du col et de l'ouverture de la partie interne, elle permet d'évaluer la gravité du risque et a l'intérêt de refléter l'évolution de celui-ci. Seuil d'alerte justifiant une hospitalisation : longueur de col <25 mm.

La prise en charge de la Menace d'Accouchement Prématuré

Depuis 1998, un décret de périnatalité publié au Journal Officiel, oblige les maternités à s'organiser en réseaux de façon à ce qu'une maman qui a une menace d'accouchement prématuré puisse être orientée dans une maternité dotée d'équipes pédiatriques spécialisées, afin que l'enfant puisse naître dans un environnement périnatal adapté au degré de sévérité de la prématurité. Le transfert de la maman avant l'accouchement améliore de façon significative le pronostic du nouveau-né et diminue le risque de séquelle neurologique.

À l'hôpital, la prise en charge des femmes fait appel à l'administration de traitements médicamenteux, visant d'une part à retarder la date de l'accouchement et d'autre part à préserver la santé de l'enfant à naître :

• les traitements tocolytiques permettent de bloquer les contractions et donc d'augmenter la durée de la gestation de quelques jours,
• le traitement par les corticoïdes permet de préserver et de favoriser la maturation du cerveau et des poumons du prématuré. Administrés à la maman, ils traversent le placenta et limitent la survenue de la maladie des membranes hyalines, des hémorragies cérébrales, de l'entérocolite ulceronécrosante. Ils diminuent la mortalité néonatale de moitié.

Le repos est également préconisé, même s'il n'a pas démontré de bénéfice direct sur la santé de l'enfant. Enfin, il convient de traiter les causes de la menace d'accouchement prématuré, notamment les infections urinaires ou vaginales.